【
式
集
】
様
◆
自
評
価
己
別
・
２
～
２
．
Ｐ
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
価
評
己
自
等
者
業
従
１
－
３
０
紙
別
・
４
～
１
２
．
Ｐ
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
価
評
己
自
所
業
事
２
－
３
４
紙
◆
外
評
価
部
※上 従 記 さだくてしに後の価評己自等者、はい 記 業 入
■ 評 [従 ] 表者等自己評価 価 業
番 号
評価項目 従業者等自己評価 評価の視点・
評価にあたっての補足 よく
できて いる
おおよそ できてい
る
あまりで きていな
い
全く できてい
ない
Ⅰ 営運業事な切適 ［価評の営運業］ 事
（ ） 理念等の明確化 １
① 看 小規模多機能型居宅介護 護
の の実のそと化確明等念理たえま踏を徴践 特
1
サ ー ビ ス
①～ るいてきでくよ「は合場あるが等念理む含をて全の」 ⑤
［ 体的な状況・取組内容］ 具
氏名： 実施日：西暦 年 月 日
に 求 め ら れ る 「 ① 医 療 ニ ー ズ の 高 い 利 用 者 の 在 宅 生 活
① ～ ⑤ の 一 部 を 含 む 理 念 等 が 掲 げ ら れ て い る 場
合 しいないてきでりまあ「はくも」るいてきでそよおお「、」 は
域 包 括 ケ ア へ の 貢 献 」 を 含 む 、 独
自 理念等を掲げている の
2 サ ー ビ ス の 特 徴
「 サ ー
ビ たまし価評を度足充の」践実えま踏を等念理びよお徴特のす ス
独 いいないてきでく全「は合場ないてれさ化確明が等念理の」 自
お よ び 事 業 所 の 理 念 等 に つ い て 、 職 員 が そ の 内 容
（ ） 人材の育成 ２
①専 技術の向上のための取組 門
3 職
員 と の 話 し 合 い な ど を 通 じ て 、 各 職 員 の 中 長
「 いまし価評を度足充、てつに況状の」成作の画計成す 育
す べ て の 職 員
に いるいてきでくよ「は合場るてし成作をどな画計成育てい」 つ
育 場いないてきでく全「は合いないてし成作をどな画計」 成
期 的 な 育 成
計 などを作成している 画
4 法
人 内 外 の 研 修 を 受 け る 機 会 を 育 成 計
「 専 門 技 術 の 向 上 の た め
の にまし価評を度足充、ていつ」保確の会機ので外以務業常す 日
の た め の 日 常 業 務 以 外
で 機会を確保している の
②介 確の会機のめたるめ深を解理互相の間職護看・職保 護
5 介 護 職 ・ 看 護 職 ・ 介 護 支
「 のまし価評を度足充」会機るす有共を報す 情
例 え ば 「 利 用 者 等
援 専 門 員 の 間 で 、 職 員 が 相 互 に 情 報 を 共 有 す る
機 が、確保されている 会
の 具 体 的 な ケ ー ス に つ い て 話 し 合
う スまれらえ考がどな」催開のンレァフンカな的期定、のめす た
（ ） 組織体制の ３
①運 推進会議で 営
得 意見 等の 反映 られた
6 運 営 推 進 会 議 で 得 ら れ た 要 望 、 助 言 等 を 、 サ ー
「 得 ら れ た 要 望 ・
助 等の 反映 点評を度足充、らか視の」 言 サ 価 ー し のへスビ ます
ビ ス の
提 等 反映 さ 供 に
せ ている
②職 が 員
安
心 てし 働 こ 就 境環 の く きるでがと 業 整備
7 職 員 が 、 安 心 し て 働 く こ と が で き る 就 業
「 職 員
が 安 して 働 、 心
く とのできる 業 こ 就 環境 評まし価」を度足充のす
例 え ば 、 「 職 員 の 能 力 向 上
環 の 境 整
備 に めている 努 の
支 援 」 、 「 精 神 的 な 負 担 の
軽 のための支援」、「 減
労 働
時 配慮 」などが考えられます 間への
（ 提供 ののめた有共・ 盤整備 報 情） ４ 基
① 利 係 者等の状況に 用
る 情 報
の 随時更新 ・共有のための 環境整備
8 利
用 者 等 の 情
「 情 報 の 随
報 に つ い て 、 随 時 更 新 を 行 う と と も に 、 必 要 に 応 じ て
時 の 更 新 」 と 「 職 員 間 で 迅 速
職 員 間 で 迅 速 に 共 有 で
き 工夫 されている よう る
（ 安 ） ５
全 理の 徹底 管
①各
種 に する 安 管 の 故 対 全 理 事
9 サ ー ビ ス 提 供 に 係
「 種 各
の
事 故 対 対策 足まし価評を度」充のす に るす 防予 ・
対 策 が 求 め ら
る 利 用 者 等 お よ び 職 員 の 安 全 確 保 の た め 、 事 業 所 に お
い て そ の 具 体 的 な
対 が じられて 策 い る 講
対 策 」 、 「 交 通 安 全 」 、 「 夜
間 の 個 訪 防犯対策 「」、 ならえれ考がど情」護保報人 問 ま 時 す
②災 等 緊急時 害 の
の 体 制
の 構築
1 0
災
害 な ど の 緊 急 時 に
「 緊 急 時 に お
け 提供 のための 備 サービス る
え 」 に つ い て 、 充 足 度 を
評 価 し ます
お い て も 、 サ ー ビ ス 提 供 が 継 続 で き る よ う 、 職 員 、 利
用 者 、 関 係 機 関 の 間 で 、 具 体 的 な 対
応 針 方
が
共 有 さ れている
の 作 成 」 、 「 医 療 材 料 な
ど 確保」、「 の
災 害
時 マ ュ ル アのケ ニ ア えまれら」考がどな化す
Ⅱ ービス サ
提 供 等の評価
１ 性 利用者等の特 ．
・ 化に 応 変 サスビー門な的専たじ 提供
（ ） 利用者等の状況 １
把 握
及 ス ン づ作の画計くに成基 びア セ メ ト
①利 24時 用者等の
間 暮 着 面両 なの一体的かアら セ メ ト の 体全しら 護看・護介、たし目 ス ン の実 施 に
1 1
在 宅
時 の 利 用 者 の 生 活 状 況 や 家 族 等 介 護 者 の 状
況 を含む、利用者等の 等
24 時 間 の
時
間 暮 の
ら
し 目したア セ メ ト 全 体 に 着 ス ン 」の充足度を評価します
ケ ア が 包 括 的 に 提 供
さ 護め含を等族家、はていおに介宅居型能機多模規小護看るた れ
24 時
間 暮 着 ス ン が の らし全 目したア セ メ ト 必要 となります 体 に
暮 ら し 全 体 に 着 目 し た ア セ ス
メ ト 行わ れている ン が
1 2
介 護 職 と 看 護 職 が そ れ
「 介 護 職 と 看 護 職
間 セ のア で
ス ン につ結果の共有」 い て 、充足度を評価します メ ト
ぞ れ の 視 点 か ら 実 施 し た ア セ ス メ ン ト の 結 果 が 、 両 職
種
の 間 で共有されている は
、 そ の 後 の つ き 合 わ せ
な 職 るさ有共でれ こ すとまえいましい ど 、てじ通を 両 種 とが 望
②利 尊厳 の保持と自己実 者等の「 用
現 達 重 の 成」を 視した計画の作成
1 3
家 族 を 含 む 利 用 者 等 の
「 家 族 等 の 考 え を 含
考 え を 把 握 す る と と も に 、 そ の 目 標 の 達 成 に 向 け
た 画が作成されている 計
み で な く 、 家 族 等 の 考 え を 適 切 に 把 握 す る と と も に
、 こ の考えを含め計画を作成するた そ
と
1 4
利
用 者 の 有 す る 能 力 を 最 大 限 に 活 か し た 、 「 心 身 の 機
「 利 用 者 の 有 す る 能 力 を 活 か し た 、 心 身 機 能 の
維 回復を 持
重 した計画視 の 作 足まし価評を度い充、てつに」成す
能 の 維 持 回 復 」 「 生 活 機 能 の 維 持 又 は 向 上 」 を 目 指 す
こ と を 重 視 し
た 画が作成されている 計
に お い て 自
立 し 要必 まえいとるあで点視なす た 日 にめた」む営を活生常、
③利 今 者の 用
後 の 状
況 変 ス 化の 予測 と、 リ 管ク 理を踏まえた計画の作成
1 5
利 用 者 の 今 後 の 状 況 変 化 の 予 測
「 状 況 変 化 の
予 」 測 と 「
リ ク管 点理」の２つの視 か ら 、充足度を評価します ス
介 護 ・ 看 護
と 、 リ ス ク 管 理 を 踏 ま え
た 画が作成されている 計
お い て は 、 特 に 看 護
職 予 よる に
後 とが 要重 です 測予 まをてなえど踏 こ 計 画 する成作を
（ ） 利用者等の状況 ２
変 迅速 な マメジネ ン 実の践 の化へ 応対 アとケ ト
①継 続したア
セ メ ト の化 早 握把 へ計との画 ス ン 者の用利、たじ通を等 変 期 反映 状 況
1 6
サ ー ビ ス 提 供 を 通 じ た 継
「 早 期 の 把 握 」
と 計画への適 「
宜 反
映 」の２つの視点から 、 充 足度を評価します
期 に 把 握 し 、 計 画 へ の 適
宜 行わ れている 反 映 が
②居 訪問 を含む、利用 宅への 者 等の
暮 着 ス ン 画計と施実のへの 反 らに体全し アたし目 セ メ ト 映
1 7
通
い ・ 泊 ま り の 利 用
「 訪 問 に よ る 、 家
に 過 度 に 偏 ら な い よ う 、 適 時 適 切 に 利 用 者 宅 を 訪 問 す
族 等 を 含 め た 居 宅 で の 生 活 状
況 変 の
化
の 把握 う充、らか視点いと」 継 足 続 度 な的 を評価します
る こ と で 、 家 族 等 を 含 め た 居 宅 で の 生 活 状 況 の 変 化
を 続的に 継
把 握 している
供 は
、 宅況状活生ので居ため含を等族を 家
把
③
利 者等の状況 用
変 標 達 関 共報情のと有 化目や の 等に況状成 るす 関係 多職 種
1 8
利
用 者 等 の 状 況 変 化 や 目 標 の 達 成 状 況 等 に つ い
「 利 用 者 等 の 状 況 変 化 や 目 標 の 達 成 状 況 等 の
て 、 主 治 医 な ど 、 事 業 所 内 外 を 含 む 関 係 多 職 種
と 報が共有されている 情
事 業 所 内 外
を む 含
関
（ ）介護職・看護職の ３ 協
働 による一体的なサービスの 提供
①介 職と看護職の相互の専門 護
性 柔軟 なサービスの 提供 を生かした
1 9
介 護 職 と 看 護 職 の そ れ ぞ れ の 専 門 性 を 最 大 限 に
「 介 護 職 と 看 護
職 性 専門 の
を 活 か
し い評を度足充、てつに」担 た 価 し ます 分割役
介 護 ・ 看 護 が 一 体 的 に 提
活 か し な が ら 、 柔 軟 な
役 分 割
担
が 行わ れている
し た 役 割 分 担
や 業務の状況等に 、
応 役割分 う がと 要重 です じた 軟柔 な 担を 行 こ
2 0
利 用 者 等 の 状 況 に つ い て 、 介 護 職 と
「 介 護 職 と 看 護 職
の 対応策 報共有および 情
の 検討 し価評を度足充、ていつに」 ま す
両 職 種
間 連 が の 携
行 わ れている
②看 供提 よおび 護職介の情報らか職へ 護
提 案
2 1
看 護 職 か ら 介 護 職 に 対 し て 、 疾 病 予
「 看 護 職 の 専 門 性 を 活 か し た
、 提供 や 護職への情報 介
提 て度足案、充いつに」等 を 評 価します
防 ・ 病 状 の 予 後 予 測 ・ 心 身 の 機 能 の 維 持 回 復 な ど の 観
こ の よ う な 情 報 提 供 や 提 案
等 、看護職の専門 は
点 か ら 、 情 報 提 供
や 案等 っている を 提 行
（ ）利用者等との情報 ４
及 意識 の共有 び
①利 者等に 用
対 趣及旨 提供 ビーサるす 特て報情のにいつ等徴び ス の
2 2
サ ー ビ ス の 趣 旨 お よ び 特 徴 等
「 てまし価評を度足充、いつに」解理の等者用す 利
に つ い て 、 分 か り や す く 説 明 し 、 利
用 等の理解を 者
得 ている
②利 養 者等への「在宅での療 用
生 活 」
に 係 指導 ・ 明 る 説
2 3
作
成 し た 計
「 てまし価評を度足充、いつに」解理の等者用す 利
き 点 等 に つ い て 、 分 か り や す く 説 明 し 、 利
用 等の理解を 者
得 ている
2 4
利 用 者
「 てまし価評を度足充、いつに」解理の等者用す 利
し 、 利
用 等の理解を 者
得 ている
③重
度 対針方応 の、相のと等者用利 共と有 化 しやた場合 末終 るけおに期 談
2 5
利 用 者 本 人 （ 意 思 の 決 定 ・ 表 示 が で き な
「 ービス サ
提
供 の適切なへ 反映 足し価評を度い充、てつに」 ま す
い 場 合 は 家 族 等 ） の 希 望 や 意 向 を 把 握 し 、 サ ー ビ
ス 提 に の 供
2 6
在 宅 生 活 の 継 続 の 可 否 を 検 討 す べ き 状 況 を 予 め 想 定 し
「 将 来 に 発 生 し 得 る 様 々 な リ ス ク を 想 定 し
た での、 上
対 応
策 検討 つ充、いてに」有共と 足 度 を評価します の
有 る す
こ とがで き て いる
2 7
終 末 期 ケ ア に お い て 、 利 用 者 等 に 適 切 な 時 期 を
「 予 後 お よ び 死 ま で の 経 過 の 説
明 の有 無 」 と「記 録 らか点視のつ２の」 、 充 足度を評価します
「 丁 寧 に 説
見 計 ら っ て 、 予 後 お よ び 死 ま で の 経 過 を 丁 寧 に 説 明 し
明 」 し
、 説 明 し た 内 容 や 利 用 者 等 の 意 向 等
を 録 記
と
し している て 残
２ 関 多機 ．
・ 多
職 との 連携 種
（ 病院 ・施 設 ） １
等 と
の 円滑 目のアケいなのれ切で 提供 連携 るよに
①病 ・ 設 院 施
等 と
の 移行 連携 や報共有等による情 円滑 な 、 在 のへ活生宅
2 8
病
院
・ 施 設 等 と の 連 携 ・ 情 報 共 有 等 に よ り 、 病 院 ・ 施 設 等
利
用 の 者
円
滑 在宅生な 活 へ の 移行 足し価評を度つ充、ていに」 ま す
例 え ば 、 「 退 院 ・ 退 所 前 の カ ン フ ァ レ ン ス へ の
か ら の 、 利 用 者 の 円 滑 な 在 宅 生 活
へ 移 を支援 の 行 し て いる
参 加 」 、 「 利 用 者 等 に 係 る
病 ・ 設 院 施
等 と の
継 続 し 取まれらえ考が組どのな」有共報情たす
②入
院 能 るつに者用利いあが 主治 等医のと 方応対針 の共 て 、の ・入 可 性 有 所 の
2 9
す べ て の 利 用
「
緊 対応方針 等の 主治 等相のと医 ・共有」を評価します 急 時 の 談
利 用 者
者 に つ い て 、 緊 急 時 の 対 応 方 針 等 を 、 主 治 医 等 と 相 談
・ 共
有 る す
こ とがで き て いる
発 生 す る 前 の 段 階 か ら 予
め 共くおてし有・ がと 要重 すで 対 等を 治主 医相と等 談 こ 応 方 針
③ 地 関 域の医療機
等との ・ 日 間等に 能な体制の 連携 による、 急変時 休 夜 対応可 構築
3 0
地 域 の 医 療 機 関 等 と の
「
即 な 可 構築 いまし価評を度足充、て」つに 座 す 応対 が の制体な能
つ い て 、 急 変 時 に 即 座 に 対 応 が 可 能
な 構築 されている 制が 体
（ 種 ） 多職 ２
と
の 連携 体制の 構築
①運 めたの者用利、るけおに等議会進推営に
必
要 的となサ括包るな ポ ト るよに ー 多職に、のていつ 種 検討
3 1
運
営
推 進 会 議 等 に お い て 、 利 用 者 の た め に 必 要 と 考 え ら れ
利 用 者 の た め に 必 要 と な る 、 介 護 保 険 外 の サ ー ビ ス や
る 包 括 的 な サ ポ ー ト に つ い て 、 民 生 委 員 ・ 地 域 包 括 支
援 セ ン タ ー ・ 市 区 町 村 職 員 等 へ の 情 報 提 供
や 案が 行わ れている 提
て 、 多 職 種 と と
も 検 ・支援 行 に 討 を
っ て い く な ど の
取 組 」 の充足度を評価します
そ ような取組をしたい の
こ はでくと「全合場いなが き て いない」
民
生 員の み 治 町 住代民 委 な、自でく 会長や なのど長会 表も 対象 です
３ 誰 ．
で
も 心安 して 暮 せ くのへりづ 画 ら るま ち 参
（ 積極 的な情報 発信及 ） 地域への １
び 案 提
①サ ビスの ー
概 要
及 効 発信 び 等向果のけに域地、 極積 的な情報の た
2 営 推 進 会 議 の 記 録 に つ い て 、 誰 で も 見 る こ と が で き る
「 誰 で も 見 る こ と が で き る 方 法 で の 情 報 発 信
」 「 と
迅
速 情報な 発信 視らか点のつ２の」 、 充 足度を評価します
よ う な 方 法 で の 情 報 発 信
が 迅 に 、 速
行 わ れている
3 3
サ
ー ビ ス の 概 要 や 地
「
積 的な 啓発 活 て価評、いつに」 極 す る 項目です 動
例 と し て 、 「
域 に お い て 果 た す 役 割 等 に つ い て 、 正 し い 理 解 を 広 め
チ ラ シ
等 配 」や「 の 布 地 域
説 明会の実施」などの 。 取 組 が考えられます
利 み 者や職員の確保の 用
を 目 的 と し た
る た め 、 地 域 住 民 向 け の 積 極 的 な
啓 活 発
動 行わ れている が
（ 利ので宅在の者用い２高のズーニ療 医）療
養 拠 活支える、地域生を 機の能点のてしと 発
揮
①看 所業事護介宅居型能機多模規小護の
登
録 、者へ域地のむ含を外以 積極 的な 提 訪問 看護の 供
3 4
看 護 小 規
「 指 定
模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 の 登 録 者 以 外 を 対 象 と し た
訪 問 看 護 事 業 所 の 指 定 を 併 せ て 受 け て い る 事 業 所
」 み の
が い状施実、合場はなし は で入記、 況 対象 です 。該当 欄 無
訪 問 看 護 を
積 的に 極 実 施 している
欄
に ｣ ｢ 定なし と記入してくだ 指 さ い
「 登 録 者 以 外 を 対 象 と し た 訪 問
看 護 いないてきでく全「、は合場いないていなてし施実を」」
い な い 」 ～ 「 よ く で
き 積極性 いる」は、その「 て
」 の 視 点 か ら 、 充 足 度 を
評 価 し ます
②医 要 ニーズの高い 療
介 護 者
の 積極 的な受け入れ
3 5
「 た ん 吸 引 」 を 必 要 と す る
「
積 的な 極 受 け 度さだくてし価評を、足充ていつに」れ入い
「 受 け 入 れ る こ
と できる体制」が が
整 っていない場合は、 「 全 くできていない」
要 介 護 者 を 受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 が 整 っ て お り
「 あ ま り で き て い な い 」 ～ 「 よ く で
き 積極性 いる」は、その「 て
」 の 視 点 か ら 、 充 足 度 を
、
積 的 極 に 受 け入れている
3 6
「
人 工 呼 吸 器 」 を 必 要 と す る 要 介 護 者 を 受 け 入
「
積 的な 極 受 け 度さだくてし価評を、足充ていつに」れ入い
「 受 け 入 れ る こ
と できる体制」が が
整 っていない場合は、 「 全 くできていない」
「 あ ま り で き て い な
れ る こ と が で き る 体 制 が 整 っ て お り 、
積 的 極 に 受 け入れている
い 」 ～ 「 よ く で
き 積極性 いる」は、その「 て
」 の 視 点 か ら 、 充 足 度 を
評 価 し ます
3 7
「 看
「
取 り 支 援 」 を 必 要 と す る 要 介 護 者 を 受 け 入 れ る こ と が
「 受 け 入 れ る こ
と できる体制」が が
整 っていない場合は、 「 全 くできていない」
「 あ ま り で き て い な い 」 ～ 「 よ
で き る 体 制 が 整 っ て お り 、
積 的 極 に 受 け入れている
く で
き 積極性 いる」は、その「 て
」 の 視 点 か ら 、 充 足 度 を
評 価 し ます
（ シ ） 地域包括ケア ３
ス 構築 けま、ての向に づくりへの 画 テム の ち 参
① 行 の 政 地 域 包括ケア
シ テム構築 に る ス 係 方針 や計画の理解
3 8
管
理 者 お よ び
「 そまし価評を度足充の、ていつに」解理の等容す 内
地 域 包
職 員 が 、 行 政 が 介 護 保 険 事 業 計 画 等 で 掲 げ て い る 、 地
域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 構 築 方 針 や 計 画 の 内 容
等 ついて理解している に
果 すべき た
役
割 を、明確に理 がと 必要 であるといえます 解 す る こ
地 域 包 括 ケ ア シ ス
テ の ム
構
築 画どなが計や 方 な 針 い でいないてき合く全「、は場」
② サ 提供 における、 ビス ー （ 特 定の
建
物 等に 限 展 定しない）地域への 開
9 ー ビ ス の 提 供 エ リ ア に つ い て 、 特 定 の 集 合 住 宅 等 に 限
について、充足度を評価します
看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定す
ることなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能して いくことが期待されます
特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできて
いない」
定 せ ず 、 地 域 に 対 し て 積 極 的 に
サ ビスを ー
提 供 している
③ 安 して 暮 心
ら るま ち 策 検討 せ にりけた、くづ向 関係 への等者 積極 的な 課題提起 、改善 の 等
4 0
介 護 ・ 看 護 の 観
「 課 題 提 起
や の 等」組の取案 改 に 善 つ し足ま価評を度い充のそ、てす 策 提
点 か ら 、 地 域 の 関 係 者 に 対 し 、 必 要 に 応 じ て 課 題 提 起
今
後 は 、
や 改 善 策 の
提 行わ れている 案 等 が
、 利 用 者 等 の み で な く 地 域 に お け る 課 題 や
改 策 善
を てし 提 まれさす 係関 者に 対 の案くどないてし 割役 も期 待
そ こ ような取組をした の
と が な い 場 合 は 、 「
全 く で きていない」
1 族 等 や 近 隣 住 民 な ど に 対 し 、 そ の 介 護 力 の 引 き 出 し や
「 家 族 等 や 近 隣 住 民 に 対 す る 、 介 護 力 の 引 き
出 し や 向 、まし価評を度足充のそいてつに」組取のめたの上す
今 後 は
向 上 の た め の 具 体 的
な 組等が 取
行 わ れている
在 宅 で の 療 養 生 活
を えていくための 支
環
境 を くどなのいてえ されます 整 役割 も期 待
そ こ ような取組をした の
と が な い 場 合 は 、 「
全 く で きていない」
番
号 評価項目 実施状況 評価にあたっての補足評価の視点・
Ⅲ 果評価 結
①計 目 画
標 達 の 成
4 2
サ ー ビ ス の
１．ほぼ全ての利用者について、達成 されている
２．利用者の２/３くらいについて、達 成されている
３．利用者の１/３くらいについて、達 成されている
４．利用者の１/３には満たない
「 標 画目 計
導 入 に よ り 、 利 用 者 ご と の 計
画 標 目
が 成されて い る 達
［ 体的な状況・取組内容］ 具
②在 での療 宅
養 する 安心 感 生活の継続 対 に
4 3
サ ー ビ ス の
１．ほぼ全ての利用者について、達成 されている
２．利用者の２/３くらいについて、達 成されている
３．利用者の１/３くらいについて、達 成されている
４．利用者の１/３には満たない
導 入 に よ り 、 利 用 者 お よ び そ の 家 族 等 に お い て 、 医 療
取 り を 除 く 、 全 て の 利 用 者 お よ び そ の 家 族 等 に 対 し 、
が 必 要 な 状 況 下 に お い て の 在 宅 で の 療 養 生 活 の 継 続 に
対 し 、
安 感が 得 心 られている
下 に お い て の 、
在 での療 宅
養 する 安心 つまし価評、てい感に」す 生続継の活 対 に
4 4
サ ー ビ ス の 導 入 に よ り
１．ほぼ全ての利用者について、達成 されている
２．利用者の２/３くらいについて、達 成されている
３．利用者の１/３くらいについて、達 成されている
４．利用者の１/３には満たない ５．看取りの希望者はいない
在 宅 で の 看 取 り を 希 望
、 在 宅 で の 看 取 り を 希 望 す る 利 用 者 お よ び そ の 家 族 等
に お い て 、 在 宅 で の 看 取 り に 対 す る
安 感が 得 心 られている
に よ り 実 現
さ 対 た「在宅での看取りに れ
す
る 安心 感」について、評価します
在 宅
で 看取りは、事業所内（通い・ の
泊 ます まり）での看取りを含 み
在 宅 で の 看
取 の り
希
【 概要 】 業所 事
法 事 名所名 人 業
所 （ 地 在
〒 － ）
【 概要 】 己評価の実施 自
事 所自己評価 業
実 西 年 月 日 日 施 暦
従
業 等自己評価 者
実 人 施
数
の 結 果 を 運 営 推 進 会 議 へ 報 告 す
る めの様式として た
使 営ていおに議会推進運、たま られた な 等、は ジ 降 欄 モメ すまし 用すまし 。 得 主 意見ご 次ペ ー 以 営の運推るけおに議会進「 意見 等」の に 。
■ 前
回 捗 の 改善計画の進 評価
項 前 目
回 捗 の 改善計画 実 進 評 取組具な的体たし 施 価
自 運 評価 己
営 進会議における 推
意
見 等
Ⅰ． 業運営の評価 事
ビ ス 提 供
等 評価 の
提供
（ 評 価 項 目 11～27） ２．多機関・ 多職種との連 携
（ 評 価 項 目 28～31）
３．誰でも安 心して暮らせ るまちづくり への参画（評 価 項 目 32～ 41）
Ⅲ． 果評価 結
（ 42 ～44 ） 価項目 評
※「 捗 進
評
価 得 主 見意ご 。 の 記が所業、は事 します （ 運 営けおに議会進推る 見意 にで」場）等の議会、進推営運は れたら な を等 モメ すまし のそ 他 欄 載
■ 「
今 回 改 価評るけおに議会進推営「運びよお」）案（画計」 の 善
項 改 運 見意 等 （案）画進会議における計推 目 善 営
Ⅰ． 業運営の評価 事
ビ ス 提 供
等 評価 の
提供
（ 評 価 項 目 11～27） ２．多機関・ 多職種との連 携
（ 評 価 項 目 28～31）
３．誰でも安 心して暮らせ るまちづくり への参画（評 価 項 目 32～ 41）
Ⅲ． 果評価 結
（ 42 ～44 ） 価項目 評
※「 載 善業記を案のてしと所事計はに」）案（画、 改
し ま
す 会るおに議け進推営運「 得 主 見意ご 。 意見 ので場進議、等」会は運営推 れたら な 等を メモ します
■ 評 [事 ] 表所自己評価 価 業
番 号
評価項目 事業所自己評価 運営推進会議における
意見等 評価にあたっての補足評価の視点・
よく できて
いる
おおよそ できてい
る
あまりで きていな
い
全く できてい
ない
（ ） 理念等の明確化 １
① 看 の えた理念等明の確化とその実まを踏徴護介宅居型能機多模規小践 護 特
1 サ
ー ビ ス に 求 め ら れ る 「 ① 医 療 ニ ー ズ の 高 い 利
① ～ ⑤ の 全 て を 含 む 理 念 等 が
あ 場合は「よくできている」 る
① ～ ⑤ の 一
用 者 の 在 宅 生 活 の 継 続 支 援 」 、 「 ② 在 宅 で の 看 取 り の
支 援 」 、 「 ③ 生 活 機 能 の 維 持 回 復 」 、 「 ④ 家 族 の 負 担
で き て い る 」 も
し は「あまりできていない」 く
軽 減 」 、 「 ⑤ 地 域 包 括 ケ ア へ の 貢 献 」 を 含 む 、 独
自 理念等を掲げている の
2 サ ー ビ ス の 特 徴 お よ び 事 業 所 の 理 念 等 に つ い て 、 職 員
「 サ ー ビ ス の 特 徴 お よ び 理 念 等 を 踏 ま え
た 践」の充足度を評価します 実
独 自 の
が そ の 内 容
を 解し、実践している 理
理 念 等 が 明 確 化 さ れ て い な
い 合は「全くできていない」 場
（ ） 人材の育成 ２
①専 技術の向上のための取組 門
3 職 員 と の 話
「 育 成 計
し 合 い な ど を 通 じ て 、 各 職 員 の 中 長 期 的 な 育 成
計 などを作成している 画
画 の 作 成 」 の 状 況
に いて、充足度を評価します つ
な ど を 作 成 し て
い 場合は「よくできている」 る
育 成 計 画 な ど を 作 成 し て い な
4 法 人 内 外 の 研 修 を 受 け る 機 会 を 育 成 計 画 等 に 基 づ い て
「 専 門 技 術 の 向 上 の た め の 日 常 業 務 以 外 で の 機 会 の
確 保 す る な ど 、 職 員 の 専 門 技 術 の 向 上 の た め の 日 常 業
確 保 」
務 以 外
で 機会を確保している の
②介 確の会機のめたるめ深を解理互相の間職護看・職保 護
5 介 護 職 ・ 看 護 職 ・ 介 護 支 援 専 門 員 の 間 で
「 情 報 を 共 有 す
る 会」の充足度を評価します 機
例 え ば 「 利 用 者 等
、 職 員 が 相 互 に 情 報 を 共 有 す る
機 が、確保されている 会
カ ン フ ァ レ ン
ス 開催」などが考えられます の
（ ） 組織体制の ３
構 築
①運 推進会議で 営
得 意見 等の 反映 られた
6 運 営 推 進 会 議 で 得 ら れ た 要 望
「 得 ら れ た 要 望 ・ 助 言 等 の
、 助 言 等 を 、 サ ー ビ ス の
提 等 反映 さ 供 に
せ ている
サ ー ビ ス へ の 反 映 」 の
視 から、充足度を評価します 点
②職 が 員
安
心 てし 働 こ 就 境環 の く きるでがと 業 整備
7 職 員 が 、 安 心 し て 働 く
「 職 員 が 、 安 心 し て
こ と が で き る 就 業
環 の 境
整
備 に めている 努
働 く こ と の で き る 就 業
環 」の 境 充 足 度を評価します
働 時 間
へ 配 」など の 慮 が 考 えられます
（ 提供 ののめた有共・ 盤整備 報 情） ４ 基
① 利 係 者等の状況に 用
る 情 報
の 随時更新 ・共有のための 環境整備
8 利 用 者 等 の 情 報 に つ い て 、 随 時 更 新 を
「 情 報 の 随 時 の 更 新 」 と 「 職 員 間 で
行 う と と も に 、 必 要 に 応 じ て 職 員 間 で 迅 速 に 共 有 で
き 工夫 されている よう る
迅 速 に 共 有 す る た め の 工 夫 」 の ２ つ の
（ 安 ） ５
全 理の 徹底 管
①各
種 に する 安 管 の 故 対 全 理 事
9 サ ー ビ ス 提 供 に 係 る 利 用 者 等 お よ び 職 員 の
「 各 種 の 事 故 に 対 す る 予 防 ・
対 」の 策 充 足 度を評価します
対 策 が 求 め
安 全 確 保 の た め 、 事 業 所 に お い て そ の 具 体 的 な
対 が じられて 策 い る 講
、 「 個 人
情 保護」などが考えられます 報
②災 等 緊急時 害 の
の 体 制
の 構築
1 0
災
害 な ど の 緊 急 時 に お い て も 、 サ ー ビ
「 緊 急 時 に お け る サ ー ビ ス 提 供 の た
ス 提 供 が 継 続 で き る よ う 、 職 員 、 利 用 者 、 関 係 機 関 の
め の 備 え 」
に いて、充足度を評価します つ
間 で 、 具 体 的 な 対
応 針 方
が
共 有 さ れている
「 災 害 時 ケ ア の マ ニ ュ
ア 化」 な ど が考えられます ル
Ⅱ ービス サ
提 供 等の評価
１ 性 利用者等の特 ．
・ 化に 応 変 サスビー門な的専たじ 提供
（ ） 利用者等の状況 １
把 握
及 ス ン づ作の画計くに成基 びア セ メ ト
①利 24 時 者等の 用
間 暮 着 面両 かアな的体一のら セ メ ト の ら全し 護、目たし介護・看 ス ン の実施 体 に
1 1
在 宅 時 の 利 用 者 の
「 24 族等も含めた 家
時 間 の 暮 ら し
生 活 状 況 や 家 族 等 介 護 者 の 状
況 を含む、利用者等の 等
24 時 間 の 暮 ら し 全 体 に
全 体 に 着 目 し た ア セ ス メ
ン 」の 充 足 度を評価します ト
着 目 し た ア セ ス
メ ト 行わ れている ン が
看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介
護 おいては、家族等を含めた に
目 し た ア
セ メ ト 必要 となります ス ン が
1 2
介
護 職 と 看 護 職 が そ れ ぞ れ の 視 点 か ら 実 施
「 介 護 職 と 看 護 職 間 で の ア セ ス メ ン ト 結
し た ア セ ス メ ン ト の 結 果 が 、 両 職 種
の 間 で共有されている
果 の 共 有 」
に いて、充足度を評価します つ
両 職 種 で 共 有 さ
れ こ る
と
が 望 ましいとい え ま す
②利 尊厳 の保持と自己実 者等の「 用
現 達 重 の 成」を 視した計画の作成
1 3
家 族 を 含 む 利 用 者 等 の 考 え を 把
「 家 族 等 の 考 え を 含 め た 計 画
握 す る と と も に 、 そ の 目 標 の 達 成 に 向 け
た 画が作成されている 計
を 含 め た 計 画 を 作 成 す る
こ と 重要 であるとい は え ま す
1 4
利 用 者 の 有 す る 能 力 を 最 大
「 利 用 者 の 有 す る 能 力 を
限 に 活 か し た 、 「 心 身 の 機 能 の 維 持 回 復 」 「 生 活 機 能
の 維 持 又 は 向 上 」 を 目 指 す こ と を 重 視 し
た 画が作成されている 計
」
に いて、充足度を評価します つ
じ 地 域 に お い て 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む 」 た め に 、
③利 今 者の 用 後
の 状
況 変 ス 化の 予測 と、 リ 管ク 理を踏まえた計画の作成
1 5
利 用 者 の 今 後 の 状 況 変 化 の 予 測 と 、 リ ス ク 管 理 を
「 状 況 変 化 の 予 測 」 と 「 リ ス ク 管 理 」 の ２ つ の
踏 ま え
た 画が作成されている 計
視 から、充足度を評価します 点
な ど を 踏 ま え て
計 を作成する 画
こ とが 重要 です
（ ） 利用者等の状況 ２
変 迅速 な マメジネ ン 実の践 の化へ 応対 アとケ ト
① 継 したア 続
セ メ ト の化 早 握把 へ計との画 ス ン 者用利、たじ通を等 変 期 反映 の 状 況
1 6
サ ー ビ ス 提 供 を 通 じ た 継 続 的
「 早 期 の 把 握 」 と 「 計 画 へ
な ア セ ス メ ン ト に よ り 、 利 用 者 等 の 状 況 変 化 を 早 期 に
の 適 宜 反 映 」 の ２ つ の
把 握 し 、 計 画 へ の 適
宜 行わ れている 反 映 が
②居 訪問 を含む、利 への 宅 用 者 等の
暮 着 ス ン のへ画計と施実の 反映 らに体全し アたし目 セ メ ト
1 7
通 い ・ 泊 ま り の 利 用 に 過
「 訪 問 に よ る 、 家 族 等
度 に 偏 ら な い よ う 、 適 時 適 切 に 利 用 者 宅 を 訪 問 す る こ
と で 、 家 族 等 を 含 め た 居 宅 で の 生 活 状 況 の 変 化
を 続的に 継
把 握 している
い う
視 から、充足度を評価します 点
宅 で の 生 活 状
況 把 するた 重要 です を 握 め に も
③利 者等の状況 用
変 標 達 関 共報情のと有 化目や の 等に況状成 るす 関係 多職 種
1 8
利 用 者 等 の 状 況 変 化 や 目 標 の 達 成
「 利 用 者 等 の 状 況 変 化 や 目 標 の
状 況 等 に つ い て 、 主 治 医 な ど 、 事 業 所 内 外 を 含 む 関 係
多 職 種
と 報が共有されている 情
有 」
に いて、充足度を評価します つ
（ ）介護職・看護職の ３
協
働 による一体的なサービスの 提供
①介 職と看護職の相互の専門 護
性 柔軟 なサービスの 提供 を生かした
1 9
介
護 職 と 看 護 職 の そ れ ぞ れ の 専 門 性
「 介 護 職 と 看 護 職 の 専 門 性 を 活 か
を 最 大 限 に 活 か し な が ら 、 柔 軟 な
役 分 割
担
が 行わ れている
し た 役 割 分 担 」
に いて、充足度を評価します つ
分 担 や 、 業 務 の 状 況 等 に 応 じ た 柔 軟 な
役 分 割
担
を 行 こ う とが 重要 です
2 0
利
用 者 等 の
「 介 護 職
状 況 に つ い て 、 介 護 職 と 看 護 職 が 互 い に 情 報 を 共 有 し
と 看 護 職 の 情 報 共 有 お よ び 対 応 策 の 検 討 」
対 応 策 を 検 討 す る な ど 、 両 職 種
間 連 が の 携
行 わ れている
②看 供提 よおび 護職介の情報らか職へ 護
提 案
2 1
看
護 職 か ら
「 看 護 職
介 護 職 に 対 し て 、 疾 病 予 防 ・ 病 状 の 予 後 予 測 ・ 心 身 の
機 能 の 維 持 回 復 な ど の 観 点 か ら 、 情 報 提 供
や 案等 っている を 提 行
に いて、充足度を評価します つ
を 活 か し た
役 の 割 １ つ として期
待 されます
（ ）利用者等との情報 ４
及 意識 の共有 び
①利 者等に 用
対 趣及旨 提供 ビーサるす 特て報情のにいつ等徴び ス の
2 2
サ
ー ビ ス の 趣 旨 お よ び 特 徴 等 に
「 利 用 者 等 の 理 解 」
に いて、充足度を評価します つ
つ い て 、 分 か り や す く 説 明 し 、 利
用 等の理解を 者
得 ている
②利 養 者等への「在宅での療 用
生 活 」
に 係 指導 ・ 明 る 説
2 3
作 成 し た 計 画
「 利 用 者 等
の 内 容 や 在 宅 で の 療 養 生 活 の 継 続 に 向 け て 留 意 す べ き
の 理 解 」
点 等 に つ い て 、 分 か り や す く 説 明 し 、 利
用 等の理解を 者
得 ている
2 4
利 用 者 等
「 利 用
が 行 う 医 療 処 置 や 医 療 機 器 の 取 り 扱 い 方 法 、 家 族 等 が
者 等 の 理 解 」
、 利
用 等の理解を 者
得 ている
③重
度 対針方応 の、相のと等者用利 共と有 化 しやた場合 末終 るけおに期 談
2 5
利 用 者 本 人 （ 意 思 の 決 定 ・ 表 示 が で き な い
「 サ ー ビ ス 提 供 へ の 適 切 な 反 映 」
に いて、充足度を評価します つ
場 合 は 家 族 等 ） の 希 望 や 意 向 を 把 握 し 、 サ ー ビ
ス 提 に の 供
反 映 している
6 宅 生 活 の 継 続 の 可 否 を 検 討 す べ き 状 況 を 予 め 想 定 し 、
「 将 来 に 発 生 し 得 る 様 々 な リ ス ク を 想 定 し た 上 で の 、
そ の 際 の 対 応 方 針 等 に つ い て 、 利 用 者 等 と 相 談 ・ 共
有 る す
こ とがで き て いる
対 応 策 の 検 討 と 共 有 」
2 7
終
末 期 ケ ア に お い て 、 利 用 者 等 に 適 切 な 時 期 を 見 計 ら
「 予 後 お よ び 死 ま で の 経 過 の 説 明 」 と 「 記 録 の 有 無
っ て 、 予 後 お よ び 死 ま で の 経 過 を 丁 寧 に 説 明 し 、 説 明
」 の ２ つ の
視 から、充足度を評価します 点
し た 内 容 や 利 用 者 等 の 意 向 等
を 録 記
と
し している て 残
し て い
る 場合は「よくできている」 」
２ 関 多機 ．
・ 多
職 との 連携 種
（ 病院 ・施 設 ） １
等 と
の 円滑 目のアケいなのれ切で 提供 連携 るよに
①病 ・ 設 院 施
等 と
の 移行 連携 や報共有等による情 円滑 な 、 在 のへ活生宅
2 8
病 院 ・ 施 設
「 利 用 者
等 と の 連 携 ・ 情 報 共 有 等 に よ り 、 病 院 ・ 施 設 等 か ら の
の 円 滑 な 在 宅 生 活 へ の 移 行 」
に いて、充足度を評価します つ
、 利 用 者 の 円 滑 な 在 宅 生 活
へ 移 を支援 の 行 し て いる
病 院 ・ 施 設 等 と の 継 続 し た 情 報 共
有 などの取組が考えられます 」
②入
院 能 あつに者用る利が 主治 医のと等 応方針対 の共有 い て 、の ・ 可 性 入 所 の
2 9
す べ て の 利 用
「 緊 急 時 の
者 に つ い て 、 緊 急 時 の 対 応 方 針 等 を 、 主 治 医 等 と 相 談
対 応 方 針 等 の 主 治 医 等
と 相 の
談 ・共有 」 を 評価します
・ 共
有 る す
こ とがで き て いる
ら 予 め 対 応 方 針 等 を 主 治 医 等 と 相 談
・ 有しておく 共
こ とが 重要 です
③地 関 の医療機 域
等 と
の ・ 日 に等間 能体制のな 連携 に、るよ 時変急 休 夜 可応対 構築
3 0
地
域 の 医 療
「 即 座 な
機 関 等 と の 連 携 に よ り 、 休 日 夜 間 等 を 含 め て 、 す べ て
対 応 が 可 能 な 体 制 の 構 築 」
の 利 用 者 に つ い て 、 急 変 時 に 即 座 に 対 応 が 可 能
（ 種 ） 多職 ２ と
の 連携 体制の 構築
①運 めたの者用利、るけおに等議会進推に 営
必
要 的となサ括包るな ポ ト るよに ー 多職つ、のていに 種 検討
3 1
運
営 推 進 会 議 等 に お い て 、 利 用 者 の た め に 必 要
「 利 用 者 の た め に 必 要 と な る 、 介 護 保 険 外 の
と 考 え ら れ る 包 括 的 な サ ポ ー ト に つ い て 、 民 生 委 員 ・
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ・ 市 区 町 村 職 員 等 へ の 情 報 提 供
や 案が 行わ れている 提
く な ど
の 組」の充足度を評価します 取
そ の よ う な 取 組 を し た い こ と が な
い 合は「全くできていない」 場
委 員 の み で な く 、 自 治 会 長 や 町
会 などの 長
住 民
代 表も 対象 です
３ 誰 ．
で
も 心安 して 暮 せ くのへりづ 画 ら るま ち 参
（ 積極 的な情報 発信及 ） 地域への １
び 案 提
①サ ビスの ー
概 要
及 効 発信 び 等向果のけに域地、 極積 的な情報の た
3 2
運 営 推 進 会
「 誰 で も
議 の 記 録 に つ い て 、 誰 で も 見 る こ と が で き る よ う な 方
法 で の 情 報 発 信
が 迅 に 、 速
行 わ れている
発 信 」 の ２ つ の
視 から、充足度を評価します 点
3 3
サ
ー ビ ス の 概 要 や 地 域 に お い
「 積 極 的 な 啓 発 活 動
」 ついて、評価する項目です に
例
て 果 た す 役 割 等 に つ い て 、 正 し い 理 解 を 広 め る た め 、
と し て 、 「 チ ラ シ 等 の 配 布 」 や 「 地 域 説 明 会 の 実 施
」 どの取組が考えられます な
地 域 住 民 向 け の 積 極 的 な
啓 活 発
動 行わ れている が
利 用 者 や 職 員 の 確 保 の み
を 的とした活 目
動 きます 等は 除
（ 利ので宅在の者用い高のズーニ療 医）療 ２
養 拠 活支える、地域生を 機の能点のてしと 発揮
①看 所業事護介宅居型能機多模規小の 護
登
録 、者へ域地のむ含を外以 積極 的な 提供 訪問 看護の
3 4
看 護 小 規 模 多 機 能
「 指 定 訪 問 看 護
型 居 宅 介 護 事 業 所 の 登 録 者 以 外 を 対 象 と し た 訪 問 看 護
を
積 的に 極 実 施 している で
す 。 該 当 し な い 場
合 、実施状況 は
欄 無 は 記入で、
[ 具 ] 的な状況・取組内容 体
欄 に
｢ 定 指 な し
｣ と記入して く だ さい
と し た 訪 問 看 護 」 を 実 施 し て な い て い な い
場 は、「全くできていない」 合
極 性 」 の
視 から、充足度を評価します 点
②医 要 ニーズの高い 療
介 護 者
の 積極 的な受け入れ
3 5
「
た ん 吸 引 」 を 必 要 と す る 要 介 護 者 を
「 積 極 的 な 受 け 入 れ 」 に つ い
て 充足度を評価してください 、
「
受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 が 整 っ て お り 、
積 的 極 に 受 け入れている
受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 」 が 整 っ て い な い
場 は、「全くできていない」 合
「 積 極 性 」 の
視 から、充足度を評価します 点
3 6
「 人 工 呼 吸 器 」 を 必 要 と す る 要 介 護
「 積 極 的 な 受 け 入 れ 」 に つ い
て 充足度を評価してください 、
者 を 受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 が 整 っ て お り 、
積 的 極 に 受 け入れている
「 受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 」 が 整 っ て い な い
場 は、「全くできていない」 合
の 「 積 極 性 」 の
視 から、充足度を評価します 点
3 7
「 看 取 り 支 援 」 を 必 要 と す る 要 介
「 積 極 的 な 受 け 入 れ 」 に つ い
て 充足度を評価してください 、
護 者 を 受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 が 整 っ て お り 、
積 的 極 に 受 け入れている
「 受 け 入 れ る こ と が で き る 体 制 」 が 整 っ て い な い
